Prävention und Gesundheitsförderung - Schwerpunkt Health in All Policies„Jetzt ist es wichtig zu sagen: Wir schaffen in Deutschland das modernste Öffentliche Gesundheitswesen der Welt!“

Das 5. Präventionsforum, das am 23. September 2020 in Berlin stattfand, legte in diesem Jahr den Schwerpunkt auf „Gesundheitsförderung und Prävention als gesamtgesellschaftliche und politikfeldübergreifende Herausforderungen“. Die weltweit renommierte Professorin im Feld der Gesundheitsförderung, Ilona Kickbusch, spricht in unserem Blogbeitrag zu Health in All Policies über die Relevanz von Co-Produktionen, die internationale Bedeutung und Umsetzung des Begriffes „Wellbeing“ und darüber, für wie bedeutsam sie es erachtet, jetzt in Deutschland das modernste Öffentliche Gesundheitswesen der Welt zu schaffen.

Frau Kickbusch, wir wissen seit Verabschiedung der Ottawa-Charta, also seit mehr als 30 Jahren: Gesundheit wird in den Lebenswelten der Menschen erzeugt und erhalten und ist vor allem von Faktoren abhängig, die nicht primär durch das Gesundheitssystem selbst beeinflussbar sind weshalb „Health in All Policies“ ein wichtiger Grundsatz der Gesundheitsförderung ist. Dennoch haben sich gesundheitsfördernde Gesamtpolitiken bislang noch nicht so richtig durchsetzen können – zumindest in Deutschland nicht. Woran liegt das?

Um dies zu beantworten, möchte ich zeitlich noch etwas früher anfangen. Die Ottawa-Charta hat ja eigentlich „nur“ Wissen zusammengetragen, das schon sehr lange vorhanden war. In Deutschland hat beispielsweise Rudolf Virchow anlässlich der Cholera-Epidemie in Schlesien ganz klar gesagt, dass es die Armut und die sozialen Ungleichheiten sind, die zu den extremen Cholera-Ausbrüchen geführt haben.

Es ist also ein Wissen, das wir in Public Health schon sehr lange haben, das aber in der Politik nur selten ernst genommen wurde und selten bewusst eingesetzt worden ist. Es war eine unserer Aufgaben, mit der Ottawa Charta gerade dieses Public Health-Wissen wieder in den Vordergrund zu bringen und zu zeigen, was dieses Wissen für die modernen Gesellschaften, also damals Mitte der 1980er Jahre, bedeutet. So lautete dann auch der Untertitel „Towards a new public health“.

Zudem hat Health in All Policies ja zwei Dimensionen: Wenn ein Staat „gut regiert ist“, wenn es soziale Absicherung und weniger soziale Ungleichheiten gibt, dann ist von vornherein eine bessere Gesundheit „garantiert“. Andererseits geht es aber auch um das bewusste Bemühen um Gesundheit in möglichst allen Politikbereichen. Diese zwei Aspekte muss man immer miteinander verbinden. Also anerkennen, wenn in anderen Politikbereichen etwas gemacht wird, das der Gesundheit dient und zum anderen proaktiv Co-Produktionen zu schaffen.

Die Relevanz dieser Co-Produktionen haben wir in dem südaustralischen Projekt zu Health in All Policies, an dem ich mitgearbeitet habe, versucht zu verdeutlichen. Es gilt also, gemeinsam zu arbeiten, also zum Beispiel ein Umweltministerium und ein Gesundheitsministerium oder ein Verkehrsamt mit einem Gesundheitsamt. Das heißt mit anderen Worten die Frage zu beantworten: Wo finden wir Politikansätze, durch die in der Zusammenarbeit jeder Bereich gewinnt?

In unserer Arbeit zu Health in All Policies haben wir festgestellt: Je näher die Politikbereiche an den Menschen sind, wie zum Beispiel im Kommunalbereich, umso besser und schneller ist Health in All Policies umsetzbar und umso häufiger ist auch ein größerer politischer Wille dafür vorhanden. Man ist einfach näher an den Menschen und die Menschen sind näher an der Politik.


Wie gelingt die Umsetzung auf der nationalen Ebene?

Auf nationaler Ebene ergeben sich zwei Anknüpfungspunkte: Zum einen gibt es die sogenannten Nachhaltigkeitsziele der Vereinten Nationen, die Sustainable Development Goals (SDG), die ganz klar in allen Bereichen, auch in Bezug auf Gesundheit, ein Modell entwickelt haben, mit dem Ziel, dass alle Politikbereiche in Co-Produktion zusammenarbeiten müssen, damit wir eine nachhaltige Gesellschaft schaffen können. Dadurch hat sich für Health in All Policies auf nationaler Ebene mehr getan, wie wir in verschiedenen SDG-Analysen festgestellt haben.

Zum anderen hat sich teilweise unter einer anderen Terminologie etwas getan – und das ist hier sehr wichtig zu erwähnen: Wir sehen, dass vor allem im englisch-sprachigem Raum und dort, wo es ins Englische übersetzt wird, der Begriff Wellbeing sehr viel häufiger benutzt wird. Wir sehen auch in der Umsetzung von Health in All Policies, wie eingangs genannt in Australien oder auch aus anderen Bereichen, dass der Wellbeing-Begriff sehr viel anschlussfähiger ist.

„Health“ klingt ja häufig so: Jetzt kommen die Gesundheitsleute und wollen so eine Art Gesundheitsimperialismus einführen, wobei Gesundheit als Wert über alles andere gestellt wird. Das Konzept der Gesundheitsförderung hat zwar immer wieder betont, dass Gesundheit als gesellschaftlicher Wert wichtig ist, nicht aber der höchste Wert, hinter dem alles andere zurücksteht. Wellbeing scheint ein Begriff zu sein, der sehr viel besser auch in die Co-Produktion passt. So ist SDG 3 zum Beispiel ja auch Health and Wellbeing.


Wie haben andere Länder ähnliche Herausforderungen bewältigt? Und wo sind die Anknüpfungspunkte in Deutschland?

Ein ganz wichtiger Bereich der Entwicklung sind hier die Diskussionen zur „Wellbeing Economy“, zu der es viele interessante Politikansätze gibt. Schottland ist ein Beispiel, wo es auch dazu eine Beratungsgruppe der Regierung gibt. Es ist ein Denken – wir hätten es vor zehn Jahren Health in All Policies genannt – man nennt es heute Wellbeing Economy – das teilweise aufbaut auf einer neuen Art, ökonomisch zu denken. Kate Raworth hat dazu die sogenannte „doughnutnut economy“ entwickelt, die darauf abzielt, unsere Nachhaltigkeits- und Wohlbefindensgedanken unter anderem mit Ökonomie und Gesundheit zusammen zu bringen.

Und Finnland, eines der führenden Länder in Health in All Policies, hat das Verständnis von Health in All Policies auf nationaler Ebene ausgeweitet und dazu beigetragen, auch in der Europäischen Union eine Diskussion über die Wellbeing Economy einzuführen. In dieser Wellbeing Economy spielen Gesundheit und Wohlbefinden als wichtige Indikatoren des Erfolgs staatlicher Politik eine bedeutende Rolle.

Bis zur Coronakrise haben wir beobachtet, dass einige Staaten diesen Gedanken aufgegriffen haben. Beispielsweise hat Neuseeland ein sogenanntes Wellbeing-Budget eingeführt. Das dortige Buttosozialprodukt ist nicht nur über ökonomisches Wachstum definiert, sondern muss auch alle anderen Nachhaltigkeitsziele beinhalten, so auch Gesundheit.

Dies ist ein wichtiges Signal auch für Deutschland. Es gibt ja bereits einen Deutschen Nachhaltigkeitsrat und den Staatssekretärsausschuss für nachhaltige Entwicklung. Wo immer in der deutschen Regierung über Nachhaltigkeit diskutiert wird, muss man sehr dahinter sein und sehr viel mehr Druck ausüben, dass Co-Produktionen entstehen und die Gesundheit im Sinne von Health in All Policies ganz signifikant verankert wird. Denn auch der engere Begriff der Nachhaltigkeit, also der der Umwelt, ist nicht mehr von Gesundheit zu trennen.

Es gibt außerdem derzeit sehr viel Bewegung in Politik und Gesellschaft. So sind zum  Beispiel die Vier-Tage-Woche oder der Zugang zu Kitas bereits Diskussionsthemen der Gesundheitsförderung, weil sie einiges bewirken – sowohl für die Gesundheit von Kindern wie von Müttern. Wir müssen als Gesundheitsförderer kreativer sein, wo und wie wir uns wegen dieser Co-Produktion einbringen. Und wir müssen auch ein bisschen mehr die Gesundheit vor die Parteipolitik stellen – das ist mir sehr wichtig.


Worauf kommt es also an, wenn wir die Politik von „Health in All Policies“ nachhaltig überzeugen wollen?

Wichtig ist, Gesundheitsförderung an gesellschaftliche Innovationen und Bewegungen für ein besseres Leben anzubinden. Man müsste noch mehr „eintauchen“ in die digitale Transformation wie beispielsweise im Hinblick auf Kindergesundheit und die Regulierung von Werbung im digitalen Bereich. Man müsste sich vielleicht auch so „heißen“ Themen wie „Pornografie im digitalen Bereich“ aussetzen und klar machen, dass wir Gesundheitsförderer in der Mitte der Gesellschaft sind und wissen, wo es brennt und wo Co-Produktionen viel bewirken könnten.

Aber genauso wichtig ist auch eine valide Datenlage. Wenn ich zum Beispiel die Verkehrspolitik von Kopenhagen nehme, so muss ich als Gesundheitsförderer in der Lage sein, benennen zu können: Die Tatsache, dass eine bestimmte Anzahl x von Menschen mit dem Fahrrad zu Arbeit fährt, hat den folgenden Gesundheitsimpact y durch Rückgang an Herzinfarkten, Atemwegserkrankungen, Autounfällen und bringt ökonomisch gesehen für unsere Stadt den Betrag z.

Das ist natürlich eine Motivation für die Gesundheitsfachleute, noch enger mit den Verkehrs- und anderen Expertinnen und Experten zusammenzuarbeiten.

Ich glaube, diese ständige Interaktion, dieser Austausch von Daten, ist für die Co-Produktion sehr bedeutsam. Deshalb ist auch die internationale Zusammenarbeit so wichtig. Denn dort kann man immer wieder Beispiele finden und wir können dann sagen: Lasst uns das bei uns auch anwenden! Ich halte diese Art von Evidenz, die politisch eingebracht werden kann, die einen ökonomischen Faktor und einen Gesundheitsfaktor hat, für sehr wichtig.


Die Corona-Pandemie hat ja „Gesundheit“ tatsächlich in allen Politikbereichen zu einem bedeutsamen Thema gemacht. Wird es also jetzt die Chance für „Health in All Policies“ geben?

Es wurde immer gesagt: Das Virus macht keine Unterschiede. Aber es trifft auf eine Gesellschaft mit großen Unterschieden und es hat diese verstärkt. Es hat aufgezeigt, dass verschiedenen Determinanten der Gesundheit in den Vordergrund treten, wie sozialer Wohnungsbau oder soziale Ungleichheit. Wir haben in Amerika gesehen, dass soziale Determinanten, die bislang weniger beachtet worden sind, wie Gender und Rassismus, in den Vordergrund getreten sind.

Was wir jetzt bei der Arbeit bei der Weltgesundheitsorganisation sehr stark betonen, ist, dass es keine Gesundheitssicherheit ohne soziale Sicherheit geben kann. Man sieht ja derzeit weltweit, dass ein Wohlfahrtsstaat und eine Wellbeing-Economy tatsächlich auch einen Unterschied machen. Es wurde plötzlich deutlich: Man kann keine Gesundheitspolitik ohne Wirtschaftspolitik machen. Und ich glaube, dass dies eine nachhaltige Erkenntnis ist.


Das erscheint plausibel und nachvollziehbar. Aber selbst wenn die Gesundheitsförderungs-Community noch so überzeugt ist vom „Health in all Policies“-Ansatz – wenn die Akteurinnen und Akteure der anderen Politikbereiche nicht mitziehen, bringt das wenig. Was sind aus Ihrer Sicht die überzeugendsten Argumente, mit denen man zu einem gemeinsamen Vorgehen motivieren kann?

Es geht nur mit Co-Produktionen, es geht nur, wenn man das gemeinsam angeht. Man muss sich also zusammenraufen und das kann auch tatsächlich lange dauern, wie wir es in dem eingangs genannten südaustralischen Projekt gesehen haben.

Man muss die Evidenzen zusammensuchen, es bedeutet natürlich auch, produktiv streiten zu können, man muss Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler herbeiziehen – es ist ein herausforderndes Unterfangen! Das heißt, man muss lernen, Gesundheitsdiplomatie anzuwenden, zu verhandeln, zuzuhören und auch mal dem anderen die Erfolge zuschreiben. Es ist etwas, das man bis zu einem gewissen Grad lernen kann. Bei der Weltgesundheitsorganisation haben wir Kurse und Trainingshandbücher dazu entwickelt.


Und was können wir konkret in Deutschland tun?

Die Bundesregierung hat vor Kurzem einen Pakt für den Öffentlichen Gesundheitsdienst verabschiedet, der die Gesundheitsämter in den nächsten Jahren auf vielen Ebenen stärken soll. Jetzt also muss die Gesundheitsförderung bereitstehen und benennen können, was Öffentliche Gesundheit heißt.


Das heißt?

Eben nicht nur  Gesundheitssicherheit und Epidemiologie. Und wenn Epidemiologie, dann auf jeden Fall Sozialepidemiologie, so wie sie uns Michael Marmot gelehrt hat. Politische Ökonomie gehört dazu, denn wir sehen ja gerade bei COVID-19, wie politisch öffentliche Gesundheit ist, wie sie angegriffen wird, auf welche politischen Auseinandersetzungen sie vorbereitet sein muss. Und auch hier helfen besonders Zahlen und Daten anstatt Vermutungen. Aber gleichzeitig muss man vermitteln können, was Zahlen überhaupt bedeuten – den Politikern wie auch der Bevölkerung.


Und was empfehlen Sie für die Umsetzung?

Ich bin überzeugt, es braucht einen Ausbildungsschub und die Beantwortung der Fragen wie: Wer soll in den Gesundheitsämtern arbeiten? Welche Art von Kompetenz benötigt das Personal? Wie beschreibt man die Aufgabe eines Gesundheitsamtes? Als eine Aufgabe, die Health in All Policies und Wellbeing auf lokaler Ebene beinhaltet? Soll das Gesundheitsamt auch eine Art Gesundheitstreff werden, wie wir es beispielsweise bei der Gesunde Städte-Bewegung ausprobiert haben? Es gibt sehr viel da draußen, es gibt viele kleine Initiativen, die gerne einen „Haken“ hätten, an dem sie sich andocken könnten.

Gerade jetzt, wo man sozusagen durch COVID-19 die Bedeutung des Public Health in den Gesundheitsämtern neu entdeckt hat, jetzt ist es wichtig, die Gesundheitsförderungs-Stimme zu erheben und zu sagen: Erinnert euch, es gibt eine Ottawa-Charta, es gibt neue Erkenntnisse, es gibt neue Evidenzen, es gibt neue Konzepte. Und jetzt schaffen wir in Deutschland das modernste öffentliche Gesundheitswesen der Welt, das aufbaut auf einem Health in All Policies-, auf einem Wellbeing-Ansatz und einem Nachhaltigkeitsdenken.“


Auch das „Präventionsforum“ beschäftigte sich in diesem Jahr mit Prävention und Gesundheitsförderung als gesamtgesellschaftliche und politikfeldübergreifende Herausforderungen – beispielhaft diskutiert an den Schwerpunktthemen „Pflege“ und „Psychische Gesundheit“. Wie erfolgversprechend ist es aus Ihrer Sicht, mit einzelnen Schwerpunktthemen in die Umsetzung von gesundheitsfördernden Gesamtpolitiken einzusteigen?

Ich halte das Schwerpunktthema, das gesetzt wurde, für außerordentlich bedeutsam, auch aus der Frauenperspektive. Ein Großteil der pflegenden Kräfte ist weiblich. Sie brauchen auch zunehmend Gesundheitsförderungskompetenzen, sie sind sehr viel näher dran an vielen der sozialen Determinanten als manchmal die Medizin und sie leiden selber außerordentlich unter dem Arbeitsdruck. Viele dieser Belastungen sowohl bei dem Patienten wie bei dem Betreuenden sind im Bereich des Mental Health, der psychischen und der sozialen Gesundheit. Ich halte das für eine sehr wichtige Diskussion.

Ich glaube aber auch, dass das Präventionsforum genutzt werden müsste, um beispielsweise eine Arbeitsgruppe einzurichten, die sich dem Thema „New Public Health“ in Deutschland annimmt. Wenn jetzt diese historische Situation gegeben ist, dass etwas, für das wir so lange gekämpft haben – bessere Ausbildung, bessere Gesundheitsämter, interdisziplinäres Robert Koch-Institut, und so weiter – wahr wird, muss man eingreifen. Trotz Präventionsgesetz ist ja vieles nicht geschafft worden. Jetzt aber gilt es, auf Bundes- und auf Länderebene Allianzen und Koalitionen für eine neuen Öffentlichen Gesundheitsdienst zu bilden.


Die Fragen stellte Dr. Beate Grossmann, Geschäftsführerin der Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung e.V.

Lesen Sie dazu auch:

Prävention und Gesundheitsförderung – Schwerpunkt COVID-19: Interview mit Dr. Rüdiger Krech, Direktor für Gesundheitsförderung bei der Weltgesundheitsorganisation (WHO).

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Prof. Dr. Dr. (mult.) llona Kickbusch | Gründerin und Vorsitzende des Global Health Centre am Graduate Institute in Genf. Sie ist Mitglied im Global Preparedness Monitoring Board, in der WHO High Level Independent Commission zu NCDs, Co-Chair von UHC 2030 und Council Chair des World Health Summits. Ilona Kickbusch war in deutsche Aktivitäten zu G7 und G20 eingebunden sowie in die Entwicklung der deutschen Strategie für globale Gesundheit. Sie initiierte @wgh300, eine Liste von führenden Frauen in der globalen Gesundheit. Ilona Kickbusch ist Co-Vorsitzende einer Lancet FT Kommission zu “Governing health futures 2030: growing up in a digital world.” Sie ist Trägerin des Bundesverdienstkreuzes.

Prävention und Gesundheitsförderung - Schwerpunkt COVID-19„Die Schule ist ein Schlüsselbereich für präventive und gesundheitsfördernde Maßnahmen“

Wochenlanges Homeschooling, strenge Kontaktbeschränkungen, völlig neue Tagesstrukturen – welche Auswirkungen hatten diese Veränderungen auf die Familien? Welche gesundheitsfördernden Maßnahmen haben sich in der Krise als wirksam erwiesen? Welche Chancen ergeben sich für das Setting Schule durch die Pandemie? Ein Interview mit dem langjährigen BVPG-Vorstandsmitglied und Psychologen Professor Dr. Reiner Hanewinkel, Leiter des Instituts für Therapie- und Gesundheitsforschung (IFT-Nord) in Kiel.

Herr Professor Hanewinkel, welche Auswirkungen hatte das Homeschooling auf die Familien?

In den Familien waren oftmals die Mütter stärker belastet als die Väter. Eine repräsentative Bevölkerungsbefragung durch das Marktforschungsinstitut Forsa im Auftrag der DAK-Gesundheit, in der Anfang Mai 2020 über 1.000 Elternteile und jeweils ein zugehöriges Kind im Alter von zehn bis 17 Jahren befragt wurden, ergab folgende, beunruhigende Ergebnisse: Etwa 90 Prozent der Eltern waren wegen der Auswirkungen der Krise besorgt. Fast jedes zweite Elternteil fühlte sich oft oder sehr oft gestresst. In jeder vierten Familie gab es Streit. Etwa die Hälfte der Eltern fühlte sich während der Schulschließung fast täglich erschöpft. Jeweils etwa drei von zehn Befragten berichteten von psychosomatischen Beschwerden wie Schlafproblemen oder Schmerzen. Mütter berichten häufiger von fast täglichen Bauch-, Rücken- oder Kopfschmerzen. Auch von Traurigkeit sind sie in der Zeit des Lockdowns stärker betroffen als Väter.

Aber auch bei Kindern und Jugendlichen machte sich der Lockdown bemerkbar, vor allem bei jüngeren Kindern: Vier von zehn Elternteilen nahmen in der Befragung bei ihren Zehn- bis Zwölfjährigen ein verringertes Wohlbefinden im Lockdown wahr. 37 Prozent der jüngeren Kinder berichten selbst von häufigen Stresserfahrungen und 27 Prozent von Traurigkeit.


Welche Bevölkerungsgruppen sind besonders betroffen?

Die „COPSY“-Studie des Universitätskrankenhauses Eppendorf hat aufgezeigt, dass von den psychischen Belastungen vor allem Kinder aus sozial schwächeren Familien betroffen sind. Es zeigte sich in dieser Studie, dass ein geringes Einkommen der Eltern und beengter Wohnraum das Auftreten psychischer Auffälligkeiten bei Kindern während des Lockdowns förderten. Um ein Beispiel zu bringen: Einer Familie bestehend aus einer alleinerziehenden Mutter, einem Kindergartenkind und einem schulpflichtigen Kind im Grundschulalter, die in einer kleinen 2,5-Zimmer-Etagenwohnung ohne Balkon leben müssen, hat der Lockdown einiges abverlangt. Die Situation wurde zusätzlich dadurch verschärft, dass das gesamte Hilfesystem, das den Menschen ja gerade in Krisenzeiten Unterstützung bieten soll, ebenfalls vom Lockdown betroffen war. Das hat z. B. Beratungsstellen, Sozialarbeit, Tagestreffs usw. vor große Probleme gestellt.


Wo können Prävention und Gesundheitsförderung ansetzen? Welche Maßnahmen haben sich als wirksam erwiesen?

Mangelnde Rückzugsmöglichkeiten und fehlende Tagesstruktur können besonders in Krisenzeiten wie dem Lockdown zu Streit und Konflikten innerhalb der Familien führen. Eine geregelte Tagesstruktur mit Arbeits-, Freizeit-, aber auch Schlafenszeiten können nicht nur dazu beitragen, Konflikte innerhalb der Familien zu vermeiden, sondern tragen auch zu einem erhöhten Wohlbefinden bei.


Welche Rolle kommt der Bewegungsförderung zu?

„Der Junge muss an die frische Luft“ ist der Titel der Autobiographie von Hape Kerkeling. In dieser Aussage steckt viel Wahrheit. Eine Vielzahl von Untersuchungen zeigt auf, dass sportliche Aktivitäten einen präventiven Effekt im Hinblick auf das Auftreten von Depressionen und Ängsten haben können. Insbesondere Kinder und Jugendliche haben einen „natürlichen“ Bewegungsdrang, der bei jüngeren Kindern ausgeprägter ist als bei älteren Heranwachsenden. Dieser sollte nicht unterbunden werden. Zur Zeit des Lockdowns war dies natürlich nicht ganz einfach, da auch die Sportvereine und Fitnesscenter geschlossen waren und auch der tägliche Weg zur Schule, hoffentlich zu Fuß oder mit dem Fahrrad, nicht stattfand. Daher musste teilweise auf Indoor-Aktivitäten ausgewichen werden, wobei Apps und Videokanäle durchaus unterstützend genutzt wurden.


… und welche Rolle spielt die Ernährung?

Eine gesunde Ernährung mit viel Obst, Gemüsen, Salaten, Vollkornprodukten, magerem Fleisch und vorzugsweise Fisch und eine reichliche, zuckerfreie Flüssigkeitsaufnahme haben nicht nur viele positive Auswirkungen auf die körperliche Gesundheit. Wer sich gesund ernährt, fühlt sich besser, steigert sein Wohlbefinden und seine psychische Stabilität.


Welche Lehren können wir aus dem Lockdown ziehen?

Der Lockdown war für uns alle neu und potentiell angstauslösend. Generell gilt, dass angstauslösende Situationen unser Bindungssystem aktiviert: Wir suchen die Nähe vertrauter Personen, bei denen wir Geborgenheit erlebt haben. Wenn gleichzeitig soziale Kontakte zur Durchbrechung von Ansteckungsketten auf ein Minimum reduziert oder ganz unterbunden werden wie im Lockdown, liegt hier wahrscheinlich die größte Herausforderung. Bei Kindern, insbesondere Kleinkindern kommt noch hinzu: Kinder brauchen unbedingt Kinder. Andere Kinder sind vor allem im Kindergarten- und Grundschulalter wichtige Partner, um Sozialverhalten zu erlernen und Problemlöse-Fähigkeiten zu erwerben. Persönliche Kontakte sind hier unerlässlich.

Für ältere Kinder und Jugendliche ergeben sich durchaus Chancen durch die Nutzung moderner Medien. Ich habe selbst bei meiner 14-jährigen Tochter beobachtet, wie hilfreich WhatsApp und Co. für das Aufrechterhalten von sozialen Kontakten im Klassen- und Freundeskreis sein können. Aber auch hier gilt: Klare Regeln zum Umgang mit dem Handy sind hilfreich, um ein Ausufern erst gar nicht aufkommen zu lassen.


Durch die COVID-19-Pandemie können auch neue Chancen erwachsen. Wo sehen Sie diese für die Prävention und Gesundheitsförderung im Setting „Schule“, insbesondere im Handlungsfeld „psychische Gesundheit“?

Die Schule ist seit jeher ein Schlüsselbereich für präventive und gesundheitsfördernde Maßnahmen – insbesondere, weil dort im Prinzip alle Kinder und Jugendlichen erreicht werden. Leider konnte sich die Gesundheitsförderung und Prävention bisher nicht an vielen Schulen neben Deutsch oder Erdkunde als Unterrichtsfach etablieren, sondern bestenfalls Nischenplätze besetzen. Hier könnte sich die COVID-19-Pandemie in der Tat als Chance für die Prävention und die Gesundheitsförderung entpuppen. Eine Krise – als ein Wendepunkt verstanden – lässt eben auch Neues entstehen.

Menschen können Krisen umso konstruktiver bewältigen, je stabiler ihr „psychisches Fundament“ ist. Wie wichtig dieses Fundament ist, zeigt uns die derzeitige Situation. Mithilfe gezielter Programme zur Lebenskompetenzförderung, Resilienz und psychischen Gesundheit kann eine Schule sich am Bau dieses Fundaments beteiligen.


Was hieße das konkret?

Die Chance zu nutzen hieße also, die Schule zukünftig stärker in ihrer Bedeutung für das physische, soziale und psychische Wohlbefinden ihrer Beteiligten zu betrachten. Und zwar sowohl „schulintern“ von Lehrkräften, Eltern und Schülerschaft als auch in der gesellschaftlichen Erwartungshaltung an die Schule. 

Ob die Verarbeitung der Corona-Krise gelingt, hängt auch davon ab, wie die Schule mit dem Erlebten umgeht. Hier sollte nicht einfach ein „Schlussstrich“ gezogen werden, sondern Schülerinnen und Schüler, Eltern und Lehrkräfte müssen die Möglichkeit erhalten, ihre Erfahrungen angemessen zu reflektieren, um dann zu bewerten, was davon für die Zukunft Bedeutung haben soll.


Welche Empfehlungen haben Sie für Kinder und Jugendliche zum Start in das neue Schuljahr?

Da muss man natürlich nach Alter differenzieren. Insgesamt erfahren die Schülerinnen und Schüler durch den Online-Unterricht auch ein neues Maß an Selbstbestimmung und Eigenverantwortung für den eigenen Lernprozess. Das ist durchaus positiv. Zu welchen Uhrzeiten möchte ich heute zu Hause lernen? Welche Tools möchte ich dafür nutzen? Wie teile ich mir die Aufgaben ein? Wenn die neue Eigenverantwortung keine Überforderung darstellt, kann sie auch Spaß machen!

Allgemein kann man sagen, dass Kinder und Jugendliche statt der „social distance“ lieber eine „physical distance“ halten sollten. Also: „Nutzt die digitalen Möglichkeiten, um mit euren Freunden und Freundinnen aus der Schule, dem Sportverein und den anderen Gruppen, in denen ihr euch bewegt, in Kontakt zu bleiben.“ Freundschaft zu erfahren, ist für die psychische Gesundheit ein wichtiger Faktor. Aber vor dem Hintergrund der gestiegenen Mediennutzungszeiten von Kindern und Jugendlichen während der Pandemie lautet die zweite Empfehlung: „Habt eure Medienzeiten im Blick und bestimmt feste Zeiten, in denen ihr Offline seid. Körper und Geist brauchen Bewegung und – medienfreie – Entspannung.“


Die Fragen stellte Ulrike Meyer-Funke, Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung e.V.

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Prävention und Gesundheitsförderung – Schwerpunkt COVID-19: Interview mit Dr. Rüdiger Krech, Direktor für Gesundheitsförderung bei der Weltgesundheitsorganisation.

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Prof. Dr. Reiner Hanewinkel | Medizinpsychologe; psychologischer Psychotherapeut; apl. Professor für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie an der Universität Kiel; Leiter des Instituts für Therapie- und Gesundheitsforschung (IFT-Nord); Mitbegründer des Aktionsbündnis Nichtrauchen (ABNR); Mitglied des wissenschaftlichen Kuratoriums der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen; ehemaliges BVPG-Vorstandsmitglied.

Interview: mHealth in der Prävention und Gesundheitsförderung – Reflexion des digitalen Wandels„Ethik von mHealth ist mehr als die Diskussion von Daten und Datenschutz“

Regelmäßig werden ethische Bedenken hinsichtlich mHealth geäußert – insbesondere mit Blick auf den Datenschutz, die Intransparenz und den möglichen Bias der Algorithmen. Eine kritisch reflektierende Betrachtung von mHealth stößt jedoch darüber hinaus auf weitere Fragen, die mit der Vulnerabilität der Nutzenden zusammenhängt. Unsere Interviewpartnerin ist Dr. med. Verina Wild, stellvertretende Direktorin am Institut für Ethik, Theorie und Geschichte der Medizin an der Ludwig-Maximilians-Universität München und Leiterin der vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Forschungsgruppe „META“ zu ethischen, gesellschaftlichen und rechtlichen Aspekten mobiler Gesundheitstechnologien. Auf der 18. BVPG-Statuskonferenz „Digitalisierung und Gesundheitsförderung: Schwerpunkt mHealth“ hat sie zum Thema „mHealth: Refexion des digitalen Wandels“ referiert.

Für mHealth-Angebote gibt es derzeit kein einheitliches Gesetz. Wo liegt das Problem?

Zunächst einmal möchte ich auf die neue Digitale-Gesundheitsanwendungen-Verordnung (DiGAV) hinweisen, die derzeit als Referentenentwurf vom Bundesministerium für Gesundheit vorliegt. Hier werden die Technologien reguliert, deren Kosten in Zukunft durch das ebenfalls neue Digitale Versorgung-Gesetz (DGV) rückerstattet werden können. Es tut sich also einiges im gesetzlichen Bereich. 

Aber Sie haben Recht, es ist nicht so einfach. Zu Beginn unseres BMBF-geförderten Forschungsprojektes „META“ (mHealth: Ethische, rechtliche und gesellschaftliche Aspekte im technologischen Zeitalter) baten wir eine angehende Juristin, für uns die Gesetzeslage zu mHealth zusammenzustellen. Das war sehr anspruchsvoll, da mHealth-Angebote viele verschiedene juristische Bereiche betreffen. Das erstreckt sich von Haftungs- und Patentfragen über IT-Recht bis hin zu Regelung von Prävention, Medizin, Medizinprodukten und biomedizinischer Forschung. Wenn man an Datenmissbrauch und an bestimmte Formen von Hacking denkt, wird auch das Strafrecht relevant. Es sind also verschiedene Rechtsgebiete betroffen, das erschwert die Regulierung von mHealth-Angeboten. 

Bei dem Nachdenken über Gesetze ergeben sich außerdem definitorische Schwierigkeiten: Wie grenzt man zum Beispiel Wellness- und Lifestyle- von Medizinprodukten ab? Eine der zentralen Fragen dahinter ist: Was ist denn Gesundheit, was ist Krankheit? Eigentlich bräuchten wir die Klärung dieser Fragen, um bestimmen zu können, welches mHealth Angebot für welches Ziel steht und wie es jeweils reguliert werden sollte. Aber wir haben in unserer Forschung festgestellt, dass die verschiedenen Anwendungsbereiche (z.B. Wellness, Prävention, Gesundheitsförderung, Krankheitsmanagement) sowohl praktisch als auch theoretisch schwierig voneinander abgrenzbar sind.

Ein zusätzliches Problem ist der geographische Fokus: Ist es überhaupt möglich, etwas national zu regulieren, was nicht auf Deutschland begrenzbar ist? Schließlich sind ja die mHealth-Angebote, die Entwickler, die Anbieterplattformen, die weiterführenden Interessengruppen aus dem Bereich Social Media oder Marketing häufig international aufgestellt. Nutzende laden sich Apps aus aller Welt herunter und vernetzen sich auf Social Media völlig selbstverständlich unabhängig geographischer Grenzen. 

Weitere Herausforderungen liegen unter anderem in der Schnelligkeit und Dynamik der Entwicklungszyklen und in der Adaptierbarkeit, die mHealth ja gerade so attraktiv machen. Wollen wir beispielsweise Qualitätsstandards festlegen – was wir ja derzeit vielerorts versuchen zu tun – müssen wir diese Dynamik mitberücksichtigen. Es ist aber noch nicht klar, wie. Wie gehen wir mit Apps um, die anhand bestimmter Qualitätsstandards zertifiziert wurden, an denen aber regelmäßig Softwareupdates vorgenommen werden?


Gesundheitsethiker sehen neben dem Datenschutz auch den Umgang mit den Unmengen an erhobenen Daten kritisch. Welche Probleme gibt es aus Ihrer Sicht in diesem Bereich?

Es wäre gut, wenn die „Unmengen an Daten“ einen Sinn und Nutzen für die Allgemeinheit haben könnten, wenn ihre Auswertung zum Beispiel zu epidemiologischem Erkenntnisgewinn führen würde oder zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung oder auch zur besseren Erhebung und Evaluation von Nebenwirkungen von Medikamenten, usw. Allerdings ist es nicht klar, wie der Zugang zu diesen Daten und ihre sinnvolle vernetzte Analyse organisiert werden könnte. Die Daten sind kompartimentalisiert, das heißt, Teile der „Unmengen an Daten“ gehören einem, Teile einem anderen. Sie sind nicht frei verfügbar. Wenn wir uns vorstellen, dass die Daten in einem open access-Verfahren z.B. für Forschende und Gesundheitsorganisationen zugänglich sein sollen, dann müssten die einzelnen Anbieter, die sie sammeln, sie auch bereitstellen. Die Daten sind aber ihr höchstes Gut. Jemand, der mit Daten Profit macht, ist vielleicht nicht so einfach bereit, sie zur Verfügung zu stellen. 

Als eine weitere Möglichkeit zur Nutzung von Daten wird die Datenspende diskutiert. Hier soll also jemand, dessen Daten erhoben werden, sie für einen allgemein sinnvollen Zweck (wie epidemiologische Forschung) zur Verfügung stellen. Auch hier ist es nicht klar, ob und wie eine solche Spende ethisch einzuschätzen ist – vorausgesetzt, es besteht Interesse daran, sie umzusetzen und sie ist technisch und juristisch möglich. Kann man die Menge und Art der erhobenen Daten einschätzen, wenn man kein Experte für Datenanalyse ist? Eigentlich müsste man als Datenspender ja verstehen, welche Daten wie erhoben werden und was mit ihnen gemacht wird. Das ist einerseits so komplex, dass wir hier wahrscheinlich noch viel mehr Aufklärung und Bildung brauchen. Andererseits ist heute teilweise noch gar nicht bekannt, was in Zukunft mit Daten und Vernetzung von Datensätzen überhaupt möglich sein wird und ob Anonymität langfristig gewährleistet sein kann – viele meinen wahrscheinlich eher nicht. Es müsste also sehr genau definiert sein, an wen die Daten zu welchem Zweck gespendet werden und wie der Schutz der spendenden Person auch langfristig gewährleistet ist. 

Ein anderer Aspekt sind mögliche Biases in den zunehmend riesigen Datensätzen. Wir wissen heute ja, dass sich zum Beispiel der Herzinfarkt bei Frauen anders auswirkt als bei Männern, aber lange Zeit wurde das in der Medizin ignoriert. Es gibt auch heute noch zahlreiche Beispiele solcher „Biases“ in Hinblick auf Geschlecht, Hautfarbe oder anderes. Diese Fehler in der Medizin werden heutzutage teilweise in die Algorithmen von mHealth-Technologie eingeschrieben. Bei der Nutzung dieser von vorneherein gebiasten Technologie werden dann Nutzerdaten gesammelt. Diese Daten dienen dazu, die sogenannten “lernenden” Algorithmen weiter zu füttern und eigentlich zu verbessern. Wenn dieser Prozess aber von vorneherein falsch angelegt ist, kann sich ein solcher Fehler immer tiefer in die Algorithmen einschreiben und letztendlich nur noch schwer zu korrigieren sein. Es gibt einerseits noch viel zu wenig Sensibilität für diese Biases, die vermieden werden sollten und andererseits wissen wir, dass Daten und Graphiken gerne geglaubt wird. So sehr übrigens, dass manche der App und ihren Angaben mehr glauben als empirischen Befunden oder komplexeren Erklärungsansätzen für die „Wirklichkeit“.


In der für Deutschland repräsentativen Stichprobe wiesen 54,3 % der Befragten eine eingeschränkte Gesundheitskompetenz auf. Was bedeutet dies für die Nutzung von mHealth-Anwendungen? Oder anders gefragt: Wie beeinflusst mHealth das Verhältnis von Eigenverantwortung für Gesundheit und Gerechtigkeit?

Im öffentlichen Diskurs über mHealth (zum Beispiel im Bereich von Politik, Medien, Beschreibung und Marketing von mHealth) sehe ich eine sehr positive Auslegung der Begriffe Empowerment, Partizipation, Eigenverantwortung für Gesundheit. Es ist auch aus ethischer Sicht auf den ersten Blick gut, wenn gesunde oder kranke Nutzende beteiligt sind an ihrem Gesunderhaltungs- oder Genesungsprozess oder in ihrem Krankheitsmanagement, wenn sie sich damit identifizieren, wenn sie motiviert sind, wenn sie verstehen, was passiert und sich selbst gestärkt und gehört fühlen. All dies steckt in den Begriffen Empowerment, Partizipation und Eigenverantwortung für Gesundheit. 

Diese Begriffe dürfen aber nicht nur als positiver Effekt von mHealth schlagwortartig behauptet werden, sondern es muss auch belegbar so stattfinden, um wirklich als „gut“ bewertet zu werden. Hier ist u.a. die von Ihnen angesprochene Gesundheitskompetenz ganz zentral. Nur jemand, der weiß, worum es geht, kann auch wirklich eigenverantwortlich und „empowered“ entscheiden und handeln. Manche Nutzende verstehen aber nicht, was mit den Daten passiert oder wie Algorithmen geschrieben werden und funktionieren. Sie fühlen sich vielleicht durch die Technologien überfordert, unter Druck, überwacht oder kontrolliert. Das wäre dann gar kein Empowerment, im Gegenteil. Wie und ob Empowerment und Partizipation sich tatsächlich einstellt und auch als positiv empfunden wird, muss die Forschung erst noch besser herausfinden. 

Aber auch gesamtgesellschaftlich müssen wir uns fragen, was sinnvoll ist und wo womöglich Grenzen der Eigenverantwortung liegen. Die Frage, ob mHealth „gerecht“ ist, hört häufig beim Zugang schon auf: Wer hat Zugang zu den Technologien und können alle sie gleichermaßen gut nutzen? 

Aber ich glaube, es gibt hier auch eine Frage der sozialen Gerechtigkeit. Beispielsweise ist es ja belegt, dass nicht nur das eigene Verhalten die Gesundheit beeinflusst. Es gibt auch soziale Determinanten und strukturelle Faktoren, die die Gesundheit beeinflussen. Das kann mit Bildung, Arbeitsbedingungen, Einkommen und Erziehung zu tun haben. Oder mit der jeweiligen Wohn- und Lebensumgebung und speziellen klimatischen Bedingungen. Diese Faktoren und Bedingungen führen dazu, dass manche Gruppen eine höhere Krankheitswahrscheinlichkeit haben als andere. Selbst wenn alle Bevölkerungsgruppen nun gleichen Zugang zu mHealth haben, profitieren einige Gruppen vielleicht mehr als andere davon, weil sie aufgrund von Bildung, Einkommen, Lebensbedingungen, Umwelt bessere Möglichkeiten haben, Eigenverantwortung und Partizipation für sich auch sinnvoll umzusetzen. Wenn wir unser Gesundheitssystem nun tatsächlich vermehrt auf Apps und Wearables umstellen (z.B. mit Anreiz- und Bonussystemen bei Krankenkassen) muss uns bewusst sein, was mit diesem Shift vielleicht auf problematische Weise aus dem Blick gerät. Es können sich Fragen der sozialen Gerechtigkeit ergeben, die über die Verantwortung des Einzelnen und über Zugang zu Technologie hinaus gehen und politisch und gesellschaftlich gelöst werden müssten.


Und was macht das Bestreben nach verbesserten „getrackten“ Gesundheitsdaten mit dem eigenen Verständnis von Gesundheit und der Beziehung zum eigenen Körper?

MHealth bietet wirklich interessante und attraktive Möglichkeiten, ein besseres Verständnis für den eigenen Körper, die Körpervorgänge und Gesundheit und Krankheit zu bekommen. Wir lesen und hören von positiven Erfahrungen, weil Nutzende besser schlafen, regelmäßiger Sport treiben, ihr Blutzuckerprofil besser unter Kontrolle haben, aufgehört haben zu rauchen oder anderes, weil sie Hilfe durch eine gute App oder einen digitalen Sensor oder ähnliches haben. Das ist aus ethischer Sicht sinnvoll und gut, denn es kann zu besserer Gesundheit und Lebensqualität führen. 

Aber auch hier gibt es eine Kehrseite. Wir wissen, dass das konstante Tracking, das Wissen um Körpervorgänge und die Möglichkeit, sich mit anderen zu vergleichen, auch belastend sein kann. Es kann zu Gefühlen der ständigen Überwachung und Kontrolle und zu Schuldgefühlen kommen. Lustbetonte Aktivitäten zum Beispiel im Bereich von Ernährung oder Sexualität fühlen sich für manche auf einmal belastet und beschwert an. Es kann zu Suchtverhalten kommen, wenn die Anforderungen z.B. von einer Fitness-App zu ernst genommen werden und die graphische Darstellbarkeit der eigenen Leistung zu immer weiteren Leistungssteigerungen animiert. Es gibt auch Berichte, dass Personen sich erst dann schwach oder krank fühlen, wenn die App ihnen „schlechte“ Werte mitteilt. Was passiert da also mit unserem Körpergefühl? Manche Jugendliche, die ihre getrackten Werte untereinander teilen, berichten auch von einer zunehmenden Minderung des Selbstwertgefühls, je mehr sie digitale Angebote nutzen.

Ich denke, wir sollten hier ganz genau hinschauen, um gerade bei Kindern und Jugendlichen oder anderen solcher „vulnerablen Gruppen“ Probleme zu erkennen und sie bestmöglich im Umgang mit den Technologien zu unterstützen. Es gibt dazu bereits kritische philosophische, soziologische und sozialempirische Forschung, die einiges aufdeckt, was zum Nachdenken anregt. Hier ist aber noch viel mehr Forschung nötig. Ich fände es außerdem gut, wenn es dazu mehr Diskussion in der Bevölkerung gäbe. Denn es wird immer wieder deutlich: Ethik von mHealth ist mehr als die Diskussion von Daten und Datenschutz. In meiner Forschungsgruppe arbeiten wir deshalb gerade an einer Webseite, die bald online geht (about-mHealth.net), auf der wir viele dieser Aspekte auf hoffentlich ansprechende Weise für einen intensiven Austausch zur Verfügung stellen möchten.


Die Fragen stellte Inke Ruhe, Bundesvereinigung Prävention und Gesundheitsförderung e.V.

Mehr zu Digitalisierung in Prävention und Gesundheitsförderung erfahren Sie hier.

PD Dr. med. Verina Wild | Forschung und Lehre im Bereich Medizinethik, Bioethik, Public Health Ethik, Global Health Ethics; Stellvertretende Direktorin Institut für Ethik, Theorie und Geschichte der Medizin an der Ludwig-Maximilians-Universität München; Leitung der BMBF-geförderten Forschungsgruppe „META“ zu ethischen, gesellschaftlichen und rechtlichen Aspekten mobiler Gesundheitstechnologien (www.meta.med.uni-muenchen.de); Mitglied des Ausschuss „Digitalisierung der Gesundheitsversorgung“ der Bundesärztekammer.